Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Антисептическая обработка корневых каналов. Часть 1.

Антисептическая и инструментальная обработка корневого канала — важнейшие аспекты эндодонтического лечения. Таким же важным аспектом является обтурация канала. Эндодонтическое лечение только тогда будет иметь успех, когда всем его аспектам уделяется равнозначное внимание. Именно от полной очистки корневого канала от патогенных микроорганизмов, органических, неорганических тканей зависит прогноз и долгосрочность эндодонтического лечения. Как говорят опытные эндодонтисты — намного важнее то, что удалено из корневого канала, чем то, что в нем осталось.

Что же означает хорошо знакомый еще со студенческой скамьи термин «химическая» обработка корневого канала? Актуален ли он в современной эндодонтии? В представленной статье, ставшей продолжением наших публикаций из области эндодонтии, будут рассмотрены антисептические растворы для ирригации корневого канала, а также методы их применения.

Современное и биологически ориентированное эндодонтическое лечение должно проводиться с применением подходящих антисептических растворов для основательной дезинфекции системы корневых каналов зуба, а также во избежание реинфекции. Давно и всем известно, что причиной эндодонтической патоло-П1Н являются микроорганизмы.

И именно микрофлора полости рта с ее сотнями и тысячами различных видов является причиной воспалительных процессов пульпы. Например, воспалительный Тюцесс в пульпе зависит от того, насколько глубоко проникли бактерии в твердую структуру зуш при поражении кариесом. И если пульпарная ткань уже инфицирована, независимо от того, в результате кариозного процесса или при вскрытии полости зуба вслед стене травмы, микрофлора полости рта находит экологическую нишу в корневой системе, где за короткое время, быстро размножаясь, приводит уже к периапикальной патологии.

В девитальном инфицированном зубе инфицированы не только остатки пульпарной ткани и стенки корня, но и дентинные канальцы. Научная робота, проведенная Л. Петерсом в отделении Кариесологии и Эндодонтологии Университета Амстердама, показывает, что бактерии способны проникать в дентинные канальцы на глубину до 600 мкм и иногда достигать дентино-цементной границы. Это открытие для нас, клиницистов, очень важно; это значит, что в некоторых случаях невозможно полностью дезинфицировать корневой канал и гарантировать благоприятный прогноз лечения. Если уж говорить о неудачах эндодонтического лечения, то нужно упомянуть об Enterococcus faecalis, грамположительном кокке, который из-за своих вирулентных способностей невосприимчив к антисептическим растворам и медикаментам и нередко служит причиной неудачного эндодонтического лечения.

При более детальном рассмотрении эндодонтической патологии и этиологии нужно брать во внимание, что инфекция в системе корневых каналов всегда смешанная. Количество видов бактерий может варьировать от 2 до 12. Конечно, есть прямая пропорция между количеством микроорганизмов в корневом канале и размером периапикального воспаления. При периапикальном воспалении из очага поражения были извлечены Prevotellabuccae, Porphyro-monas endodontalis, a также РофНуготопаз gin-givalis и др. Эти же бактерии были обнаружены в свищевом ходе, а также в зубах с симптомами обострения (боль, боль при перкуссии).

Антисептическая обработка корневых каналов
Применение современного мелкого эндодонтического инструментария, несомненно, упростило механическую обработку корневого канала, но одна только механическая обработка не в состоянии полностью освободить канал от патогенной микрофлоры. При механической обработке и расширении канала удаляются инфицированный дентин, остатки пульпарной ткани, но образуется смазанный слой.

Корневой канал — это сложная система, состоящая из главного канала и его ответвлений. При машинной обработке канала никельтитановыми инструментами обрабатывается только около 50% поверхности магистрального корневого канала.2 А это значит, что половина системы корневого канала остается необработанной, а вместе с ней в корневом канале остаются органические ткани и, конечно, микроорганизмы. Без эффективной антисептической обработки корневого канала 70% органических и неорганических остатков осталось бы в корневой системе. И только при комбинации механической и антисептической обработки можно добиться оптимального результата.

Таким образом, задачами химической обработки корневого канала являются:
— антибактериальное действие;
— растворение некротических органических тканей пульпы и неорганических остатков;
— удаление смазанного слоя;
— промывание антисептическими растворами отдаленных областей корневой системы (микроканальцы, дентинные ответвления, сужения), которые эндодонтический инструментарий не обрабатывает;    
— дезактивация эндотоксинов, продуцируемых бактериями;
— облегчение механической обработки корневого канала.

Теоретически все антисептики, которые могут находиться в жидком состоянии, можно было бы применять для промывания корневого канала. На практике же это далеко не так.
Из наиболее известных растворов для промывания корневых каналов следует упомянуть растворы гипохлорита натрия, перекиси водорода, лимонной кислоты, ортофосфорной кислоты, лауриласульфата, различные группы антибиотиков, формальдегидовые и параформальдегидовые препараты, ЭДТА и т. д. Невозможно представить себе положительные и долгосрочные результаты эндодонтического лечения без адекватной очистки системы корневых каналов от патогенных микроорганизмов. Но, с другой стороны, применение сильнодействующих антисептиков может привести к периапикальным токсическим реакциям и, как следствие, — к усилению воспалительного процесса.

Препараты для ирригации корневых каналов должны иметь определенные свойства:
— обладать протеолитическим действием и способностью растворять органические ткани;    
— иметь незначительное поверхностное натяжение, чтобы легко проникать в недоступные для инструментальной обработки области (ниши, микроканальцы);
— обладать бактериостатическим и бактерицидным действием;
— не раздражать периапикальные ткани и не иметь токсического действия;
— выполнять функцию лубриканта во время работы эндодонтического инструментария;
— не приводить к изменению цвета зуба, а наоборот. обладать отбеливающим эффектом;
— быть безопасными лля врача и пациента.

Гипохлорит натрия (lUaOCI)
Уже на протяжении 70 лет раствор гипохлорита натрия (NaOCl) остается одним из популярнейших антисептиков, применяемых в эндодонтии. Впервые он был использован Генри Дейкином во время Первой мировой войны, в 1915 году, для промывания ран, а с 1920 года применяется для ирригации корневых каналов. Раствор NaOCl обладает бактерицидным, противогрибковым и противовирусным действием, растворяет органические субстанции, имеет низкую вязкость, отбеливающий эффект, низкую стоимость. Несмотря на столь продолжительную историю гипохлорита натрия, нет единого мнения, раствор какой процентной концентрации должен применяться в эндодонтии. Этот вопрос до сих пор дебатируется эндодонтистами. Диапазон номинальной концентрации активного хлора в NaOCl колеблется от 1% до 5%. Первоначально применялся 0,5% раствор гипохлорита натрия. Бьоо замечено, что с повышением концентрации раствора улучшается и его бактерицидная активность. Исследование, проведенное научной группой под руководством Гомеса, сравнило антибактериальную активность NaOCl различной концентрации. Результаты эксперимента показали, что для достижения одинакового антибактериального эффекта с 5% раствором NaOCl раствор 0,5% концентрации должен действовать около 30 минут.* Но, с другой стороны, с повышением концентрации раствора увеличивается и его токсичность.

Традиционно гипохлорит натрия получают путем насышения раствора NaOH газообразным хлором. Конечными продуктами такой химической реакции являются гипохлорит натрия (NaOHCl), соль (NaCl) и вода (НзО):
С1з + 2NaOH -> NaOCI + NaCl + HjO Раствор NaOCl имеет выраженную щелочную реакцию и нестабилен (разлагается под действием света, температуры и со временем): 2Na0Cl->2NaCl + 02 3NaOCl -> 2NaCl+ NaClOj Поэтому в некоторые коммерческие формулы растворов NaOCl были введены добавки для увеличения стабильности раствора или улучшения его вкусовых качеств.

Ниже несколько общих советов по использованию раствора гипохлорита натрия в практике:
— всегда используйте свежий раствор гипохлорита натрия;
— если вы получаете раствор гипохлорита натрия из аптеки в концентрации более 5%, используйте для разведения только дистиллированную воду, иначе присутствие металлов и солей может изменить химический состав раствора;
— храните раствор в темной стеклянной бутылочке, поскольку гипохлорит натрия разлагается на свету;
— перед промыванием каналов раствором NaOCl наложите раббердам;
— старайтесь избегать попадания раствора за пределы апикального отверстия или на слизистую рта;
— не допускайте попадания гипохлорита натрия на одежду, т.к. это обесцветит ее.

Раствор NaOCl в высокой степени токсичен
по отношению к живь1м тканям, особенно к нежным тканям периодонта и слизистой рта.
Поэтому ирригация корневого канала неприемлема без предварительной изоляции рабочего поля раббердамом. Перед ирригацией нужно еще раз проверить рабочую длину корневого канала. Следует применять иглу небольшого диаметра и избегать чрезмерного давления на поршень шприца для предупреждения попадания раствора за пределы апикального отверстия. Описаны клинические случаи, когда раствор NaOCl, попадая в периапикальные ткани, провоцировал сильнейшие боли, воспалительную реакцию и иногда очень сильные парестезии. Для предупреждения попадания раствора гипохлорита натрия в глаза врача и пациента используйте во время эндодонтического лечения защитные очки.

Этилендиаминтетрауксусиая кислота (ЭДТА)
В 1957 году Нигаард-Остби впервые предложил для эндодонтического лечения хелатный агент в качестве вспомогательного препарата при обработке узких или склерозированных каналов. Раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) обладает способностью размягчать дентин корневого канала, растворять смазанный слой, а также увеличивать дентинную проницаемость. После 5-минутной экспозиции ЭДТА на дентине появляется зона деминерализации толщиной 20-30 мкм, после 30 минутной — 30-40 мкм. Для появления зоны деминерализации 50 мкм необходимо 24-48 часов. Раствор ЭДТА не обладает выраженными антибактериальными свойствами. Изначально раствор ЭДТА имел концентрацию 15% и pH 7,3. Со временем для улучшения растворяющих и антибактериальных свойств в раствор ЭДТА были добавлены детергенты. Этот раствор известен как ЭДТАС. Но проведенное М. Вайнребом в 1965 году научное исследование доказало, что большой разницы в эффективности между двумя растворами нет.
В последние годы широко обсуждался вопрос о смягчении инструментальной обработки корневого канала при ирригации раствором ЭДТА. С появлением на эндодонтическом рынке препаратов ЭДТА в виде гелей производители никельтитановых инструментов начали настойчиво рекомендовать применение этих инструментов с лубрикантом для уменьшения сопротивления и вероятности поломки инструмента в канале.

Вот несколько практических рекомендаций по применению ЭДТА:
— перед применением ЭДТА корневой канал необходимо обработать раствором гипохлорита натрия для растворения некротических или еще витальных тканей пульпы;
— применение ЭДТА в виде гелей уменьшает риск поломки эндодонтического инструментария в канале. Производители никельтитановых инструментов рекомендуют наносить ЭДТА-гель на инструмент перед введением в корневой канал;
— ЭДТА не обладает выраженными антисептическими свойствами, поэтому необходимо чередовать его с гипохлоритом натрия;
— механическую обработку корневого канала необходимо заканчивать промыванием раствором ЭДТА для удаления смазанного слоя и лучшей адаптации силера к стенкам канала;
— во избежание токсического эффекта необходимо избегать попадания ЭДТА в ткани периодонта.

Система Orphus

Другие статьи

Лечение каналов под микроскопом. Операционный стоматологический микроскоп.

Операционный стоматологический микроскоп ознаменовал кардинальные перемены в данной области стоматологии. Чаше всего клиницисты, которые негативно высказываются о микроскопе - те, кто никогда с ним не работали. Он, бесспорно, предоставляет непревзойденные возможности визуализации на каждом этапе лечения.

Апексификация. Материалы для апексификации: DentoGen, Pro Root

Апексификация (ApexiFication) – это  процедура направленная на создание кальцифицированого барьера в коневом канале с некротической пульпой с целью формирования апекса. Показания к апексификации:

Повреждающий фактор в эндодонтии.

Количество пломбировочного материала Химический состав пломбировочного материала.Темп развития компрессии.Продолжительность компрессии.Длительность нахождения пломбировочного материала в тканях

Пульпит. Лечение пульпита. Частичная пульпэктомия (высокая ампутация).

Метод показан при травматическом пульпите с поздними сроками обращения, пульпите однокорневых зубов вследствие осложнений кариеса, применяется в однокорневых зубах с незавершенным формированием

Хронический гранулематозный периодонтит, или гранулема. Лечение гранулемы.

Хронический гранулематозный периодонтит, или гранулема, в большинстве случаев клинически не проявляется, за исключением периодов обострения воспалительного процесса. В отдельных случаях он может давать симптомы хронического гранулирующего периодонтита в виде свищевого хода, гиперемии, отечности десны и т.д.

ОСТРЫЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ.

Эта форма заболевания характеризуется бурно протекающим и прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой одних симптомов другими. Характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Интенсивность боли зависит от гиперемии, отека, количества и характера экссудата.