Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Точная диагностика и адекватный доступ — слагаемые успешной эндодонтии.

Эндодонтия является одним из трудных разделов как для лекционной программы, так и особенно для написания статьи или какого-либо пособия. Это связано с многообразием клинических проявлений патологии, сложной дифференциальной диагностикой, индивидуальным строением системы корневых каналов, разным оснащением рабочего места стоматолога, разным опытом работы и т.д.

По каждой из этих позиций можно дискутировать, оценивать результаты научных исследований, клинических обобщений или отдельных клинических случаев, ошибки и осложнения, в том числе ятрогенные, и пути их предупреждения.

Эндодонтические вмешательства в работе врача-стоматолога на амбулаторном приеме занимают 40-50% его рабочего времени. Это обусловлено высокой распространенностью кариеса и его осложнений, поздней обращаемостью пациентов, депульпированием зубов по ортопедическим показаниям, эндодонтическим перелечиванием.

Актуальность этой темы также определяется качеством работы врачей при эндодонтических вмешательствах. Многочисленные исследования свидетельствуют о повышении количества хорошо обтурированных каналов от 28,9% в 60-х годах до 50,5% в конце XX столетия. По данным мировой литературы, успешность эндодонтического лечения составляет от 40% до 90%. Причины, обусловливающие благоприятный или неблагоприятный исход лечения, могут быть субъективными и объективными, их множество, и любая из них может стать решающей в исходе лечения. В связи с этим целесообразно обратиться к рекомендациям Американской стоматологической ассоциации, в основу которых положены подходы доказательной стоматологии. Согласно этим рекомендациям, процесс обследования и лечения состоит из 4-х шагов:

Первый шаг — выделение факторов, потенциально влияющих на исход лечения.
К ним относятся:
а) клинические особенности заболевания;
б) выбранное врачом вмешательство;
в) определение альтернативного лечения и его сравнение с выбранным методом;
г) итог лечения.

Второй шаг — сбор данных, подтверждающих или исключающих влияние выделенного фактора на исход лечения.

Третий шаг — включает рекомендации по клиническому использованию научных данных.

Четвертый шаг — оценка итога, достигнутого при примененном лечении.

Эти рекомендации полностью соответствуют критериям успешности эндодонтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки. Однако эта успешность имеет многофакторную обусловленность, где можно определить основные и дополнительные факторы.

Целесообразно выделить основные факторы:
— клинический диагноз;
— состояние здоровья пациента;
— анатомические особенности системы корневых каналов;
— состояние тканей пародонта;
— состояние периапикальных тканей (наличие, размер, характер очагов деструкции);
— резидуальная флора системы корневого канала и, соответственно, выбор ирригационных растворов, способов и средств для их активации, предобтурационная обработка корневых каналов;
— качество и свойства силеров и филлеров;
— методики обтурации;
— уровень и качество обтурации корневого канала, особенно в его апикальной части;
— ятрогенные факторы;
— герметизм коронковой реставрации.

Эффективность качества лечения оценивается на заключительном этапе, после обтурации системы корневых каналов, то есть в ближайшие сроки, по субъективным данным, к которым относятся отсутствие жалоб, сохранение функции зуба. Объективно учитывается состояние слизистой в области проекции верхушки корня зуба; наличие или отсутствие отечности, свиша, положительного симптома вазопареза; отсутствие боли или ее наличие не отражает качество обтурации.

Рентгенологический контроль качества обтурации должен показать трехмерность обтурации корневого канала, герметичность его наполнения, уровень пломбирования. Оценка эффективности качества лечения в отдаленные сроки осуществляется, согласно последним рекомендациям, через 3-4 года. Ее критериями являются субъективные данные: отсутствие жалоб, свища, отечности, сохранение функции зуба.

Клинический опыт побуждает относиться с определенной настороженностью к результатам как субъективного, так и объективного обследования, так как патология в периодонте может иметь субклиническое или асимптоматическое течение, не проявляя симптомы в течение месяцев и лет, с сохранением функции зуба и возможным наличием деструктивных изменений в периодонте. Этим определяется важность рентгенологического исследования. При успешном лечении должно наблюдаться отсутствие деструктивных изменений в тканях периодонта. Однако клинический и рентгенологический успех лечения не исключает наличия морфологических признаков воспаления.

Рентгенологическое исследование обязательно при осложненном кариесе. Оно имеет большое значение для уточнения диагноза. Дифференциальная диагностика касается как воспалительных, так и опухолевидных, склеротических заболеваний тканей периодонта и пародонта, одонтогенных заболеваний смежных анатомических образований (3 а, б). Этот метод исследования позволяет оценить анатомические особенности строения корней и корневых каналов, определить план и прогноз лечения, подтвердить или определить рабочую длину, осуществить контроль действий на этапах лечения, контроль успешности лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

В отечественной литературе представлен алгоритм рентгенологического обследования при эндодонтическом лечении. Эти рекомендации включают пять обследований, из них диагностический рентгеновский снимок и контроль качества обтурации являются обязательными:
— диагностический рентгеновский снимок (внутриротовой прицельный);
— рентгеновский снимок с инициальным файлом (инструмент на рабочую длину);
— рентгеновский снимок с мастер-файлом (для калибровки верхушечной части корневого канала);
— рентгеновский снимок с основным гуттаперчевым штифтом;
— рентгеновский снимок после обтурации корневого канала.

В настоящее время в югинике используются несколько видов рентгенологического исследования. Исторически первой является традиционная рентгенография (пленочное изображение). Этот вид исследования связан с техническими сложностями: выполнение требований санитарно-эпидемиологической службы по пригодности помещения к этому рентгенологическому виду деятельности, относительно высокая доза рентгеновского излучения, удаленность стоматологического кабинета, токсичность химикатов, сложность хранения пленок и т.д. Для врача имеют значение недостатки рентгенологического изображения. Основными из них являются взаимное наложение рентгеновского изображения анатомических образований: верхушек корней зубов, очагов периапикальной деструкции; затруднения в определении верхушек корней и плотности корневого герметика; плоскостное изображение. Однако пленочное изображение имеет юридическую значимость.

Активное внедрение с 80-х годов прошлого века радиовизиографии обусловлено ее преимуществами по сравнению с традиционной рентгенографией.

К преимуществам радиовизиографии относятся:
— совместимость с традиционной рентгенографией;
— экономия времени врача и пациента;
— снижение лучевой нагрузки;
— легкое хранение и восстановление данных;
— отсутствие загрязнения окружающей среды;
— информативность для пациентов.
Однако этот метод исследования пока не является юридическим документом.

Современным, чрезвычайно перспективным методом является трехмерная дентальная компьютерная томография в аксиальных, фронтальных и поперечных проекциях, она позволяет выявить:
— анатомические особенности зуба: количество корней, положение фуркации корней, дельтовидное разветвление, латеральные каналы, дополнительные ответвления, локализацию апекса;
— патологические изменения в тканях периодонта, трещины, переломы, резорбции;
— качество обтурации на различных уровнях;
— состояние стенок корневого канала;
— выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала;
— патологические изменения в мягких тканях, кости, пограничных или смежных анатомических образованиях.

К сложным анатомическим образованиям относятся: на нижней челюсти — нижнечелюстное, язычное отверстие, нижнечелюстной канал, межчелюстной шов по средней линии нижней челюсти. На верхней челюсти: межчелюстной резцовый шов, резцовое отверстие, носослезный канал, верхнечелюстная пазуха, воздушный столб глотки.

В рентгенологии определены критерии анализа рентгенограмм, где последовательно оценивают анатомические образования и виды патологии.

При недостаточном анализе субъективных, объективных данных, дополнительных методов исследования возможны диагностические ошибки. В эндодонтии они связаны с неполной дифференциальной диагностикой с заболеваниями, имеющими иррадиирующий характер боли: «мигрирующая боль» (невриты, невралгии, заболевания крови, онкозаболевания); не диагностированные трещины, переломы; при дифференциальной диагностике с кариесом; при непра-вильной интерпретации данных рентгенологического обследования при наличии амелобластом, цементом, кисты резцового отверстия, глобуломаксилярной, аневризмальной кист, «костной» гемангиомы, одонтогенной миксомы и др. Диагностические ошибки приводят к последующим ошибкам при лечении и к осложнениям.

Таблица 1. Критерии анализа реитгеногтраммяа

Коронка

Форма, контуры, интенсивность твердых тканей

Полость зуба

Наличие/отсутствие включений, форма, величина, Rплотность

Корень зуба

Число, величина, форма, угол отклонения, длина, смежные анатомические образования

Корневой канал

Наличие/отсутствие, ширина, деформация, перфорация, инородные тела, пломбировочный материал и т.д.

Периодонтальная щель

Ширина, равномерность

Компактная пластинка альвеолы

 Наличие/отсутствие, ширина, нарушение целостности

Окружающая костная ткань

Остеопороз, остеосБслероз, деструкция

Межальвеолярная

перегородка

Форма верхушки, сохранность высоты замыкающей компактной пластинки, структура, резорбция

Система Orphus

Другие статьи

Этиология пульпита. Причины возникновения пульпита.

Воспалительный процесс в пульпе возникает в ответ на раздражители, поступающие из кариозной полости, из которых на первом месте находятся микроорганизмы и их токсины, продукты распада органического вещества дентина.

Функции ткани пульпы и ее дистрофические изменения.

Пластическая функция заключается в образовании дентина из одонтобластов. Образование первичного дентина (ортодентина) и вторичного дентина, происходящее на протяжении всего периода жизнеспособноти зуба, обусловлено фифиологически. В результате образования вторичного дентина происходит постепенное уменьшение объема камеры пульпыы и просвета корневых каналов.

Базовый инструментарий для эндодонтического лечения.

Эндодонтический инструментарий, целесообразно подобранный для разных клинических ситуаций, сделает лечение более эффективным и квалифицированным. Многим стоматологам трудно разобраться в широком ассортименте инструментария, предлагаемого производителями.

Пульпит зуба. Клиника и диагностика.

Пульпит возникает вследствие проникновения микроорганизмов и их токсинов в ткани пульпы. В постоянных резцах с несформированными корнями часто воспаление пульпы является следствием травматического повреждения зуба с нарушением

Строение верхушечного периодонта.

Верхушечный периодонт - часть периодонта, который окружает верхушку корня. Периодонт состоит из трех тканей; цемента, периодонтальной связки и луночковой (альвеолярной) кости.

Лечение каналов. Апекслокаторы.

Обширное использование апекслокаторов в практике лечения корневых каналов поспособствовало искоренению гипотетического характера эндодонтического лечения. Врач теперь может "исследовать" внутреннюю анатомию зуба намного точнее предварительно изогнутым инструментом, присоединенным к апекслокатору.