Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Точная диагностика и адекватный доступ — слагаемые успешной эндодонтии.

Эндодонтия является одним из трудных разделов как для лекционной программы, так и особенно для написания статьи или какого-либо пособия. Это связано с многообразием клинических проявлений патологии, сложной дифференциальной диагностикой, индивидуальным строением системы корневых каналов, разным оснащением рабочего места стоматолога, разным опытом работы и т.д.

По каждой из этих позиций можно дискутировать, оценивать результаты научных исследований, клинических обобщений или отдельных клинических случаев, ошибки и осложнения, в том числе ятрогенные, и пути их предупреждения.

Эндодонтические вмешательства в работе врача-стоматолога на амбулаторном приеме занимают 40-50% его рабочего времени. Это обусловлено высокой распространенностью кариеса и его осложнений, поздней обращаемостью пациентов, депульпированием зубов по ортопедическим показаниям, эндодонтическим перелечиванием.

Актуальность этой темы также определяется качеством работы врачей при эндодонтических вмешательствах. Многочисленные исследования свидетельствуют о повышении количества хорошо обтурированных каналов от 28,9% в 60-х годах до 50,5% в конце XX столетия. По данным мировой литературы, успешность эндодонтического лечения составляет от 40% до 90%. Причины, обусловливающие благоприятный или неблагоприятный исход лечения, могут быть субъективными и объективными, их множество, и любая из них может стать решающей в исходе лечения. В связи с этим целесообразно обратиться к рекомендациям Американской стоматологической ассоциации, в основу которых положены подходы доказательной стоматологии. Согласно этим рекомендациям, процесс обследования и лечения состоит из 4-х шагов:

Первый шаг — выделение факторов, потенциально влияющих на исход лечения.
К ним относятся:
а) клинические особенности заболевания;
б) выбранное врачом вмешательство;
в) определение альтернативного лечения и его сравнение с выбранным методом;
г) итог лечения.

Второй шаг — сбор данных, подтверждающих или исключающих влияние выделенного фактора на исход лечения.

Третий шаг — включает рекомендации по клиническому использованию научных данных.

Четвертый шаг — оценка итога, достигнутого при примененном лечении.

Эти рекомендации полностью соответствуют критериям успешности эндодонтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки. Однако эта успешность имеет многофакторную обусловленность, где можно определить основные и дополнительные факторы.

Целесообразно выделить основные факторы:
— клинический диагноз;
— состояние здоровья пациента;
— анатомические особенности системы корневых каналов;
— состояние тканей пародонта;
— состояние периапикальных тканей (наличие, размер, характер очагов деструкции);
— резидуальная флора системы корневого канала и, соответственно, выбор ирригационных растворов, способов и средств для их активации, предобтурационная обработка корневых каналов;
— качество и свойства силеров и филлеров;
— методики обтурации;
— уровень и качество обтурации корневого канала, особенно в его апикальной части;
— ятрогенные факторы;
— герметизм коронковой реставрации.

Эффективность качества лечения оценивается на заключительном этапе, после обтурации системы корневых каналов, то есть в ближайшие сроки, по субъективным данным, к которым относятся отсутствие жалоб, сохранение функции зуба. Объективно учитывается состояние слизистой в области проекции верхушки корня зуба; наличие или отсутствие отечности, свиша, положительного симптома вазопареза; отсутствие боли или ее наличие не отражает качество обтурации.

Рентгенологический контроль качества обтурации должен показать трехмерность обтурации корневого канала, герметичность его наполнения, уровень пломбирования. Оценка эффективности качества лечения в отдаленные сроки осуществляется, согласно последним рекомендациям, через 3-4 года. Ее критериями являются субъективные данные: отсутствие жалоб, свища, отечности, сохранение функции зуба.

Клинический опыт побуждает относиться с определенной настороженностью к результатам как субъективного, так и объективного обследования, так как патология в периодонте может иметь субклиническое или асимптоматическое течение, не проявляя симптомы в течение месяцев и лет, с сохранением функции зуба и возможным наличием деструктивных изменений в периодонте. Этим определяется важность рентгенологического исследования. При успешном лечении должно наблюдаться отсутствие деструктивных изменений в тканях периодонта. Однако клинический и рентгенологический успех лечения не исключает наличия морфологических признаков воспаления.

Рентгенологическое исследование обязательно при осложненном кариесе. Оно имеет большое значение для уточнения диагноза. Дифференциальная диагностика касается как воспалительных, так и опухолевидных, склеротических заболеваний тканей периодонта и пародонта, одонтогенных заболеваний смежных анатомических образований (3 а, б). Этот метод исследования позволяет оценить анатомические особенности строения корней и корневых каналов, определить план и прогноз лечения, подтвердить или определить рабочую длину, осуществить контроль действий на этапах лечения, контроль успешности лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

В отечественной литературе представлен алгоритм рентгенологического обследования при эндодонтическом лечении. Эти рекомендации включают пять обследований, из них диагностический рентгеновский снимок и контроль качества обтурации являются обязательными:
— диагностический рентгеновский снимок (внутриротовой прицельный);
— рентгеновский снимок с инициальным файлом (инструмент на рабочую длину);
— рентгеновский снимок с мастер-файлом (для калибровки верхушечной части корневого канала);
— рентгеновский снимок с основным гуттаперчевым штифтом;
— рентгеновский снимок после обтурации корневого канала.

В настоящее время в югинике используются несколько видов рентгенологического исследования. Исторически первой является традиционная рентгенография (пленочное изображение). Этот вид исследования связан с техническими сложностями: выполнение требований санитарно-эпидемиологической службы по пригодности помещения к этому рентгенологическому виду деятельности, относительно высокая доза рентгеновского излучения, удаленность стоматологического кабинета, токсичность химикатов, сложность хранения пленок и т.д. Для врача имеют значение недостатки рентгенологического изображения. Основными из них являются взаимное наложение рентгеновского изображения анатомических образований: верхушек корней зубов, очагов периапикальной деструкции; затруднения в определении верхушек корней и плотности корневого герметика; плоскостное изображение. Однако пленочное изображение имеет юридическую значимость.

Активное внедрение с 80-х годов прошлого века радиовизиографии обусловлено ее преимуществами по сравнению с традиционной рентгенографией.

К преимуществам радиовизиографии относятся:
— совместимость с традиционной рентгенографией;
— экономия времени врача и пациента;
— снижение лучевой нагрузки;
— легкое хранение и восстановление данных;
— отсутствие загрязнения окружающей среды;
— информативность для пациентов.
Однако этот метод исследования пока не является юридическим документом.

Современным, чрезвычайно перспективным методом является трехмерная дентальная компьютерная томография в аксиальных, фронтальных и поперечных проекциях, она позволяет выявить:
— анатомические особенности зуба: количество корней, положение фуркации корней, дельтовидное разветвление, латеральные каналы, дополнительные ответвления, локализацию апекса;
— патологические изменения в тканях периодонта, трещины, переломы, резорбции;
— качество обтурации на различных уровнях;
— состояние стенок корневого канала;
— выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала;
— патологические изменения в мягких тканях, кости, пограничных или смежных анатомических образованиях.

К сложным анатомическим образованиям относятся: на нижней челюсти — нижнечелюстное, язычное отверстие, нижнечелюстной канал, межчелюстной шов по средней линии нижней челюсти. На верхней челюсти: межчелюстной резцовый шов, резцовое отверстие, носослезный канал, верхнечелюстная пазуха, воздушный столб глотки.

В рентгенологии определены критерии анализа рентгенограмм, где последовательно оценивают анатомические образования и виды патологии.

При недостаточном анализе субъективных, объективных данных, дополнительных методов исследования возможны диагностические ошибки. В эндодонтии они связаны с неполной дифференциальной диагностикой с заболеваниями, имеющими иррадиирующий характер боли: «мигрирующая боль» (невриты, невралгии, заболевания крови, онкозаболевания); не диагностированные трещины, переломы; при дифференциальной диагностике с кариесом; при непра-вильной интерпретации данных рентгенологического обследования при наличии амелобластом, цементом, кисты резцового отверстия, глобуломаксилярной, аневризмальной кист, «костной» гемангиомы, одонтогенной миксомы и др. Диагностические ошибки приводят к последующим ошибкам при лечении и к осложнениям.

Таблица 1. Критерии анализа реитгеногтраммяа

Коронка

Форма, контуры, интенсивность твердых тканей

Полость зуба

Наличие/отсутствие включений, форма, величина, Rплотность

Корень зуба

Число, величина, форма, угол отклонения, длина, смежные анатомические образования

Корневой канал

Наличие/отсутствие, ширина, деформация, перфорация, инородные тела, пломбировочный материал и т.д.

Периодонтальная щель

Ширина, равномерность

Компактная пластинка альвеолы

 Наличие/отсутствие, ширина, нарушение целостности

Окружающая костная ткань

Остеопороз, остеосБслероз, деструкция

Межальвеолярная

перегородка

Форма верхушки, сохранность высоты замыкающей компактной пластинки, структура, резорбция

Система Orphus

Другие статьи

ОСТРЫЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ.

Эта форма заболевания характеризуется бурно протекающим и прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой одних симптомов другими. Характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Интенсивность боли зависит от гиперемии, отека, количества и характера экссудата.

Лечение корневых каналов с помощью микроскопа. Как научиться работать с помощью микроскопа.

Когда в клинике появляется микроскоп происходит переворот сознания, и в данном случае необходимо перестроиться и начать работать с данным чудом техники. Иначе дорогущий микроскоп будет стоять и пылиться в углу.

Медикаментозная обработка корневых каналов. Перекись водорода, ЭДТА и гипохлорит натрия.

Основные задачи медикаментозной обработки: очищение от дентинных опилок, растворение органического распада, дезинфекция, улучшение скольжения инструмента.

Базовый инструментарий для эндодонтического лечения.

Эндодонтический инструментарий, целесообразно подобранный для разных клинических ситуаций, сделает лечение более эффективным и квалифицированным. Многим стоматологам трудно разобраться в широком ассортименте инструментария, предлагаемого производителями.

Лечение каналов зубов. Что нас ждет в будущем?

Что принесут нам следующие десятилетия? Я думаю, что через 10 лет, в 2018 году, будет доступен лазер, который совместно с ирригацией обеспечит дезинфекцию канала. Через 10 лет издания, скорее всего, покажут, что инструменты и методы (лазер и разные ирриганты) обеспечат чистые, стерильные каналы.

Этиология верхушечного периодонтита. Патогенез верхушечных периодонтитов. Лечение периодонтита.

На рентгеновских снимках часто обнаруживают расширение периодонтальной щели, а клинически диагностируют повышенную чувствительность пораженного зуба при накусывании. В этом случае пульпит переходит в некроз.
Если пульпа некротична, но не инфицирована (или еще не инфицирована) бактериями, то в полости зуба содержатся омертвевшие клетки, ткани, продукты распада и тканевая жидкость.