Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Точная диагностика и адекватный доступ — виды ошибок в эндодонтии.

Виды ошибок в эндодонтии
Целесообразно дать юридическое определение этого понятия. Врачебная ошибка — заблуждения врача в суждениях или действиях при исполнении своих обязанностей. Ошибка влечет за собой осложнения.
Осложнение — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с ним.

На фоне современных достижений в эндодонтии, о которых свидетельствуют данные зарубежной и отечественной литературы, за последние годы увеличилось количество осложнений, связанных с эндодонтическими вмешательствами.

Наиболее частыми осложнениями являются перфорации дна и стенок полости зуба, корневых каналов, апикального сужения (от 3 до 20%); поломка разного вида и типа инструментов (10-15%); недопломбирование корневого канала — до 60%, его перенаполнение — до 20%.

Клиницисты обращают внимание не только на виды и общее количество осложнений, но и на появление и повышение частоты тяжелых последствий лечения, которые нередко приводят к необратимым изменениям в тканях челюстно-лицевой области, нарушению их функций.

Так, при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал могут возникать боли разной интенсивности и продолжительности с иррадиацией по ходу третьей ветви тройничного нерва; парестезии; дискомфорт при приеме пищи, разговоре; головная боль; прикусывание слизистой щеки и нижней губы; отсутствие чувствительности зубов или неприятные в них ощущения, вытекание или ощущение вытекания слюны из угла рта.

Основными причинами ошибок являются: незнание индивидуальной анатомии зубов и морфологии корневых каналов, объема корневых каналов, топографии пограничных анатомических образований, недостаточное обеспечение рабочего места, поспешность в работе, нарушение технологии обработки и обтурации корневых каналов.

Начало всех ошибок прослеживается в нарушении правил создания доступа к устьям корневых каналов. Недостаточный эндодоступ приводит к потере визуализации и затрудняет манипуляции в корневых каналах.

Это влечет за собой риск создания перфорации дна и стенок полости, образования ложных ходов и уступов в корневых каналах, поломки эндодонтических инструментов. Широкий эндодонтический доступ ведет к значительной потере цервикального дентина и, как следствие, может привести к отлому коронки, фрактурам зубов и корней.

Пациент Д., 24 года, обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в зубе 26, невозможность приема пищи, накусывания, поражение на твердом небе справа. Два дня назад лечил зуб у врача-стоматолога по поводу пульпита.

Объективно: конфигурация лица не нарушена, кожа лица без изменений, регионарные лимфатические узлы пальпаторно не определяются, открывание рта свободное.
На твердом небе соответственно проекции небного корня зуба 26 имеется язва размером 0,5 X 0,6 см на резко гиперемированном основании, резко болезненная при пальпации, в центре ее виден инородный предмет — часть эндодонтического инструмента. В зубе 26 обширная пломба из цемента, перкуссия зуба резко болезненная, реакция на холод безболезненная.

Клинический диагноз: травматическая язва твердого неба; перфорация небной стенки полости зуба 26.
Пациент направлен на рентгенографию.
Этот вид перфорации относится к редким клиническим случаям. Перфорация называется открытой, сообщается с полостью рта.

Причиной возникновения перфораций в 80% являются действия врача, а в 20% это следствие кариозного процесса и резорбции. Причем перфорации могут быть и при первичном эндодонтическом вмешательстве, но чаще всего возникают при выполнении манипуляций, связанных с перелечиванием корневых каналов, их распломбированием, особенно запломбированных резорцин-формалиновой смесью, при удалении инструментов.

Перфорации классифицируются как свежие и застарелые.
Лечение свежих перфораций проводится в ближайшие сроки, в приближенных к асептическим условиях лечения. Застарелые перфорации нуждаются в антибактериальной терапии, а прогноз успешности их лечения — сомнительный.

Ятрогенные перфорации, как правило, соответствуют виду и размеру инструмента. Бор дает округлую форму, файлы — точечную перфорацию.
По локализации выделяют корональные перфорации и перфорации разного уровня стенок корневого канала, где они могут быть линейные и косые.

Диагностика перфорации обусловлена жалобами пациента, наличием эндодонтических вмешательств в анамнезе, рентгенологическим обследованием. Показания апекслокатора в этих случаях сомнительные, неопределенные и поэтому требуют рентгенологического подтверждения.

При зондировании, прохождении корневого канала для свежих перфораций характерна болезненность и кровоточивость. Застарелые перфорации могут быть заполнены грануляциями, они также болезненны. Лечение перфораций имеет технические сложности. А самым рациональным является предупреждение перфораций, в первую очередь за счет соблюдения правил эндодонтического лечения.

Первым таким правилом является создание адекватного эндодонтического доступа и предварительное расширение коронковой части корневого канала. Сегодня никто из практикующих врачей не верит в наличие корней с плавно расширяющимся каналом и одним апикальным отверстием. Современные методы исследования доказывают непредсказуемость внутренней морфологии зубов. Тем не менее, рекомендации классиков эндодонтии по-прежнему актуальны: перед открытием доступа всегда проводят тщательное исследование борозд и фиссур, пломб и коронок, угла наклона зубов, положения бугров, оценивают состояние прикуса и окклюзионных контактов. Чтобы исключить дезориентацию, препарировать эндодонтический доступ лучше до установки раббердама.

Вместе с тем существует биологическая база данных для создания эндодонтического доступа:
— знания анатомии и морфологии зуба;
— визуализация (увеличение и освещение);
— специальный инструментарий.

Анатомические ориентиры обеспечивают правильный первый шаг в раскрытии полости зуба. Полость в низших молярах должна иметь трапециевидную форму. Доступ формируют, начиная от центра коронки, направляя бор дистально, поскольку пространство над дистальным каналом легче всего обнаружить. В верхних молярах полость также начинают формировать от центра коронки, однако бор направляют к мезиальному небному бугру, под которым находится самое большое пульпарное пространство. После вскрытия полости зуба бор направляют щечно и удаляют всю крышу. Создавая доступ в медиальных корнях моляров, их надо представлять как премоляры и формировать овальную полость с параллельными стенками.

Прямой эндодонтический доступ осуществляется через окклюзионную или язычную поверхности зуба. При этом необходимо удалить нависающие края крыши полости зуба, язычные и щечные уступы, возникающие вследствие постепенного накопления заместительного дентина по шейке зуба, создать сходящиеся стенки от поверхности ко дну полости зуба.

Все эти сведения, источником которых являются классические труды по эндодонтии, помогают практическому врачу определить для себя арсенал инструментов для создания правильного эндодонтического доступа.

Всемирно известные специалисты в области эндодонтии разрабатывают различные унифицированные инструменты для упрощения создания полости доступа. Компания «Дентсплай/Майллифер» предлагает в полной мере самодостаточную систему таких инструментов. Набор Кэвити Аксесс Сет (Cavity Access Set) позволяет формировать полость доступа в любых клинических ситуациях, включая зубы, покрытые искусственными коронками. Важно знать, что через коронку эндодонтическое лечение может выполняться только в случае крайней необходимости и обязательно с применением оптического увеличения.

После окончательной обтурации корневых каналов коронку следует заменить на полноценную, поскольку именно качественная прямая или непрямая реставрация и герметизация коронковой части зуба обеспечивает долгосрочный успех эндодонтического лечения.
Набор Кэвити Аксесс Сет включает шесть боров разного назначения. Первый бор шаровидной формы с алмазным напылением предназначен для удаления керамического слоя с металлокерамической коронки.

Второй бор в наборе — Трансметал (Transmetal) для распиливания металлической основы коронки. Два следующих удлиненных шаровидных бора для препарирования дентина и вскрытия полости в разных зубах: №10 — для премоляров и фронтальных зубов, № 14 — для моляров. Самый главный бор — Эндо-Зет (Endo-Z) может быть твердосплавным или с алмазным покрытием, имеет активную латеральную поверхность и безопасный кончик. Именно он предотвращает создание перфораций дна и транспортацию полости зуба. Завершающим в комплекте является Икс-Гейтс (X-Gates) — инструмент для формирования устьев, за счет компрессионной геометрии режущей части выполняет работу инструментов Гейтсглидден (Gatesglidden) №1, 2, 3 и 4. Этим инструментом необходимо работать на скорости 800-1000 об/мин, выметающими движениями. Икс-Гейтс имеет значительный объем рабочей части и, двигаясь центрированно по каналу, приводит к значительной потере дентина в зоне шейки зуба и фуркации корней. Глубокое погружение Икс-Гейтса в корневой канал часто приводит к образованию ленточных перфораций по малой кривизне корня.

Современную эндодонтию невозможно представить без ультразвука. Качественное препарирование полости доступа и точное обнаружение устьев каналов обеспечивают ультразвуковые насадки Старт-Икс (Start-X) компании «Дентсплай/Майллифер». Пять насадок выполняют превосходную точную обработку необходимой зоны и отличный обзор, поскольку имеют длинную рабочую часть. Каждая насадка имеет свое клиническое применение. Старт-Икс № 1 — для создания прямолинейного доступа в канал и удаления временных пломбировочных материалов. Старт-Икс №2 — помогает обнаружить второй канал медиального щечного корня (МВ2), удаляя нависающий слой дентина на внутренней части медиальной стенки. Старт-Икс ]4Q3 — для удаления кальцифицированных тканей из коронарной трети корневого канала, а также разрушения и извлечения стекловолоконных штифтов. Старт-Икс №4 — для удаления металлических штифтов и вкладок. Старт-Икс №5 — обеспечивает финишную отделку доступа, удаляя кальцифицированные ткани со дна полости зуба. Каждая насадка работает на рекомендуемой мощности как с водой, так и без воды. В сухом режиме длительность работы не более 8 секунд, далее требуется охлаждение тканей с помощью водного орощения.

Инструменты, активируемые ультразвуком, и ультразвуковые насадки значительно облегчают поиск и прохождение узких склерозированных каналов, разрушение и выведение старьгх пломбировочных материалов при перелечивании, извлечение штифтов и обломков инструментов, усиливают эффективность химической обработки.

Но эти же инструменты оказывают значительное повреждающее действие при неконтролируемом использовании. Врач не должен работать вслепую, поэтому ультразвуковые технологии не применимы без оптического увеличения.

Качественное формирование полости эндодонтического доступа требует финансовых затрат для оснащения рабочего места. Но «ничто не стоит так дорого, как дешево выполненная эндодонтия» (С. Бьюкенен).

Система Orphus

Другие статьи

Метод инъекционного введения термопластифицированной гуттаперчи.

Размягченную гуттаперчу вводят в корневой канал различными инъекционными системами. Иглу или специальный аппликатор с насадками для введения размягченной гуттаперчи вводят в канал до границы

Пульпит. Лечение пульпита. Пульпотомия (витальная ампутация).

Метод применяется в постоянных зубах с сформированными корнями при остром очаговом пульпите и фиброзной форме хронического пульпита без выраженных изменений в тканях периодонта, при

Современные технологии в лечении корневых каналов.

Эндодонтия переживает вторую молодость, ведь в настоящее время предложено так много современных технологий для лечения корневых каналов. Многие из них направлены на то что бы увидеть то что не подвластно человеческому глазу, ведь все еще мы не можем увидеть корневые каналы «из-нутри». В настоящее время специалисты в области эндодонтии приблизились в раскрытию этой тайны, ведь им на помощь приходит операционный микроскоп.

Хронический пульпит. Лечение хронического пульпита.

Чаще всего является исходом острого. Однако возможно хроническое течение с самого начала; в таких случаях фаза острого воспаления бывает кратковременной. Большое значение в развитии хронического пульпита придается изменениям реактивности организма. В патогенезе хронического пульпита решающее значение имеют изменения реактивности организма. Подход к лечению может быть наиболее правильным лишь с учетом неспецифической реактивности организма.

Лечение каналов под микроскопом. Микроскоп.

С появлением операционного стоматологического микроскопа (ОСМ) в эндодонтии дисциплина полностью изменилась. Теперь с помощью специально разработанного мощного источника света можно увидеть то, о чем раньше мы могли лишь догадываться. Микроскоп повышает ожидания и поднимает стандарты нашей работы.

Тканевые области пульпы.

Структура ткани пульпы неоднородна и имеет слоистое строение. Пучок соединительной ткани, в центре которой расположены кровеносные сосуды и нервные волокна, окружен областью, содержащей большое количество недифференцированных клеток, фибробластов и ядер, которая называется биполярной областью.