Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Виниры - показания и ограничения.
Реставрации под цвет зубов, часто использующие адгезивную технику, приобрели чрезвычайную важность в восстановительной стоматологии. В завершающемся столетии особое внимание уделялось функции и артикуляции, а на протяжении последнего десятилетия на первый план вышли эстетические соображения. Эстетические реставрации стали повседневными для большинства стоматологических клиник. Стандартными и приемлемыми для практикующих стоматологов являются отбеливание зубов, прямые композитные реставрации коронковых дефектов, вкладки и накладки под цвет зубов, фарфоровые виниры, цельнокерамические коронки и коронки из фарфора на металлической основе. К сожалению, некоторые виды страховки полноценно не оплачивают ряд эстетических реставрационных работ. Поэтому требуется длительное просвещение соответствующих компаний относительно надежности необходимых восстановительных процедур (Christensen, 1997).

Использование фарфоровых виниров восходит к концу 30-х годов нашего века. Они применялись в Голливуде для временного улучшения внешнего вида зубов актеров во время съемок. В апреле 1937 г. американский стоматолог Pincus призвал своих коллег рассматривать стоматологические конструкции как части тела и отметил, что работа стоматолога потенциально влияет на общий имидж человека или изменяет его. Победная улыбка, показывающая ровные ряды зубов естественного белого цвета, является важным фактором человеческой личности, хотя охарактеризовать конкретное значение хорошей эстетики зубов для индивидуальности может быть трудно. В любом случае эстетика стала определяющим фактором в нашей культуре. Можно безошибочно предсказать, что желание иметь хороший внешний вид зубов в ближайшие годы будет еще более возрастать, так как пациенты, имея доступ к информационным средствам, узнают все больше о возможностях и разнообразии восстановительных стоматологических процедур. Концепция протравливания фарфора была разработана Horn (1983). Идея состояла в обработке поверхности фарфора кислотой для создания микропорозности, сходной с наблюдаемой в протравленной эмали.

Например, в США эстетическая стоматология принадлежит к наиболее быстро развивающимся областям этой профессии. В 1996г. примерно 70% стоимости стоматологических лечебных процедур относилось к целевым эстетическим работам. Продолжающееся совершенствование полимерных композитов и дальнейшее развитие адгезивных систем для зубов привели к ситуации, когда современный стоматолог располагает материалами под цвет зубов, дающими возможность добиваться оптимальных эстетических результатов при минимальном удалении имеющихся тканей зуба (Shaini, 1997). Восстановления, включающие виниры, представляют собой особенно востребованные методики, хорошо подходящие для изменения цвета, формы и поверхности относительно стабильных натуральных зубов. В клинических исследованиях было также показано, что воспалительные процессы в пограничной десне более часто возникают в связи с металло-керамическими коронками, чем при использовании техники керамических виниров.

Даже если нет очевидных противопоказаний в конкретных случаях, стоматологу настоятельно рекомендуется обсудить с пациентом определенные аспекты применения виниров. В принципе на девитализированные, измененные по цвету зубы можно накладывать виниры, но часто лучше разрешать такие проблемы с помощью простых методов отбеливания. Если требуется винир, все же, может быть, лучше сначала восстановить цвет зубов путем отбеливания. В случаях гипоплазии эмали прежде всего следует убедиться в том, что ее толщина еще достаточна для фиксации винира. Современные системы фиксации к дентину имеют хорошую способность к герметизации, так что риск нарушения функции чувствительности минимален. Зубы с большими фторидными пятнами не являются хорошими кандидатами для использования виниров, так как эти зубы, с их множественными отложениями фторидов, редко можно правильно протравить. Поверхности обычно остаются неподходящими для прикрепления виниров.

Обсуждение.
В наступающем веке пациенты будут все более нуждаться в коррекции своих эстетических проблем и улучшении улыбки. Журналы мод и другие средства информации дали возможность пациентам осознать эффективность методов, используемых для улучшения эстетики зубов. Когда пациенты жалуются на внешний вид своих зубов, стоматолог должен определить, связана ли эта проблема с цветом или формой зубов. Если причиной является цвет, и это основная неприятность, обоснованным выбором будет отбеливание зубов (Bello, 1997). Однако следует принимать во внимание, что эта процедура в некоторых случаях дает только временное улучшение.

Другая возможность лечения состоит в фиксации полимерных материалов, как это обычно делается при пломбировании. Если пациент не является заядлым курильщиком и редко употребляет загрязняющие зубы напитки, прямые реставрации композитными материалами могут быть наиболее умеренным выбором после отбеливания. В то же время виниры доказали свою ценность в различных случаях, когда пациенты хотят оптимальной эстетики.

Фарфоровые виниры были впервые описаны в стоматологической литературе в начале 80-х годов (Simonsen, 1983). В более поздних исследованиях было показано, что изготовление полимерных виниров с помощью прямой или непрямой техники дает такие же хорошие результаты (Meijering, 1997).

При любой технике изготовления виниров основные моменты подготовки должны быть направлены на создание объектов минимального размера и толщины. Эти соображения важны для оптимальной эстетики и предотвращения ранней неудачи (Brunton, 1998; Garber, 1993).

Хотя эта тема первоначально широко обсуждалась, опытные клиницисты отмечают что фарфоровые виниры имеют лучшие эстетические качества, чем фарфоровые коронки на металлической основе. Частота поломок в процессе лечения и при последующем контрольном наблюдении примерно такая же. Отбеливание зубов иногда более приемлемо, чем наложение фарфоровых виниров. Ясно, что по возможности предпочтительнее отбеливать зубы, сохраняя их естественный цвет и избегая «обтачивания».

Негативной стороной современных разработок становится тревожная тенденция к постановке большего числа виниров, чем это требуется для оптимального эстетического результата. Это часто требует продолжительного лечения. В большинстве случаев виниры, особенно фарфоровые виниры, обеспечивают великолепные реставрации и длительный оптимальный эстетический эффект. Но к этой сложной керамической технике следует прибегать в клинических ситуациях, когда ткани десны не ухудшают эстетику в такой степени, что предпочтительнее избрать обычную реставрацию с помощью фарфора на металлической основе. Техника фарфоровых виниров – доказанная успешная эстетическая процедура.
Эстетика является решающим фактором, и, предполагая изменчивость в индивидуальной оценке, принцип «красота в глазах очевидца», делает затруднительными обобщенные заявления (Graber & Lacker 1980).

Изготовление виниров прямым методом в клинике терапевтической стоматологии.
В последнее время в клинике все чаще находит применение так называемый прямой метод изготовления виниров, который, думается, доступнее российским стоматологам.
Показания, подготовка зубов под виниры, рекомендуемые материалы - вот те основные вопросы, которые задают практические врачи во время курсов повышения квалификации. Чаще всего виниры используют для коррекции формы и цвета зуба.
Изначально винирами осуществляли коррекцию фронтальных зубов, позже их стали применять вплоть до второго премоляра.

Виниры можно изготавливать как на интактные зубы, так и на зубы, вылеченные по поводу осложненного кариеса.
Большинство виниров изготавливают в области фронтальных зубов, поэтому сохранение контактных пунктов на зубе или их моделирование на винире зависит от клинической ситуации и является одним из важнейших этапов в реставрационной технике.

При моделировании контактных пунктов нельзя допускать «приклеивания» к соседнему зубу, чтобы тем самым не нарушать его физиологическую подвижность. Это негативное явление, и его удается избегать, если использовать прозрачные тонкие полихлор-виниловые матрицы или апроксимальные поверхности соседних зубов обрабатывать («смазать») нитью с воском в соответствии с рекомендациями президента эстетической ассоциации стоматологов США профессора Нормана Фейгенбаума (1998).

При выборе основного цвета материала, из которого будет изготовлен винир, мы рекомендуем простую, используемую многими клиницистами методику: на подлежащий реставрации зуб накладывают прозрачную матрицу, наносят на нее немного предполагаемого материала и полимеризуют, затем сравнивают с эмалью рядом стоящих неповрежденных зубов.
Считается, что в идеале у зуба, а следовательно у винира, должно быть 3 цветовых оттенка: «шейка - тело - край зуба».

Это отличие в цвете достигается не только механическим подбором трех различных цветов, но и индивидуально подобранной толщиной слоев материала.
Следует подчеркнуть, что толщина винира, изготовленного прямым методом, отличается от толщины винира, изготовленного в зуботехнической лаборатории. На страницах журнала «Клиническая стоматология» Рудольф Айкман (1997) приводит цифры минимально допустимой толщины винира, изготовленного лабораторным способом: в пришеечной области приблизительно 0,5 мм, в центральной части -1,0 мм, по режущему краю -1,3-1,5 мм.

Несмотря на то что автор говорит о минимально допустимых величинах, многие практики берут их за аксиому, да еще переносят на прямой метод, что совершенно недопустимо.
Толщина винира, изготовленного прямым методом, во многом определяется степенью выраженности изменения цвета зуба, т.е. чем зуб темнее, тем толще должен быть винир.
Следовательно, глубину препарирования твердых тканей зуба определяет врач индивидуально у каждого пациента.

Показания к изготовлению виниров.
Как мы уже говорили, обычно виниры используют для коррекции цвета и формы зуба.
1. Так называемые тетрациклиновые зубы.
2. Зубы, вылеченные методом полного удаления пульпы зуба с нарушением технологии, в связи с чем зуб может окраситься в розовый цвет - после пломбирования корневых каналов резорцин-формалиновой пастой, в желтый - йодоформсодержащей пастой, а также изменение цвета может наступить после травмы зуба.
Следует подчеркнуть, что в принципе коронка зуба не должна изменять окраску, если выполнять определенные правила во время эндодонтических манипуляций и после них перед наложением постоянной пломбы.
3. Врожденные пороки зубов (т.н. гипоплазии).
4. Несовершенный амелогенез - следующая причина изменения цвета зуба. По классификации, предложенной Н.М. Чупрыниной, различают 4 формы несовершенного амелогенеза. Первая форма имеет абсолютные показания к изготовлению виниров. При этой форме эмаль сохранена, она только приобретает желтоватый или коричневатый цвет, поэтому эту форму несовершенного амелогенеза часто путают с тетрациклиновыми зубами.
5. Флюороз.
6. Эрозия эмали средней и тяжелой степени тяжести, т.е. когда эрозия занимает половину вестибулярной поверхности зуба.
7. Клиновидные дефекты с обширным поражением твердых тканей не только по глубине, но и по площади.
8. Патологическая стираемость твердых тканей.
9. Кариозные полости III класса, когда дефекты локализованы на медиальной и латеральной поверхности и захватывают значительные площади.
10. Деминерализация эмали вследствие ортодонтического лечения, после снятия замков брекетов.
11. Скученное положение верхних центральных резцов. Аномалия формы зубов. Поворот зуба по оси.
12. Коррекция диастем и трем.

Наконец, говоря о показаниях, следует помнить, что изготовление винира прямым методом значительно дешевле металлокерамической коронки. Преимущество винира, выполненного прямым методом, заключается также и в том, что в отличие от коронки его изготавливают в день обращения в клинику, что удобно для пациента. Эту работу можно отнести к неотложной помощи в терапевтической стоматологии.

Выбор материала, из которого мы хотим изготовить винир, является очень важным этапом работы. Предпочтение следует отдавать гибридным композиционным материалам, так как они меньше других подвержены истиранию, прекрасно полируются, наиболее цветостойкие и, как правило, обладают широким диапазоном цветовой гаммы. В своей работе мы использовали материалы Прекрасные результаты можно получить, используя микрофильные композиционные материалы, а также получившие в последнее время широкое распространение компомеры, однако использовать их следует только в тех случаях, если мы не собираемся за счет винира удлинить зуб.

В настоящее время в клинике наиболее часто применяют две методики препарирования зубов под виниры. Какой методике следует отдать предпочтение, зависит от цели, которую мы хотим достигнуть. И здесь необходимо ответить на очень важный вопрос - нужно ли будет «удлинять» зуб по режущему краю?

Если нет необходимости удлинять зуб, то обычно выбираем методику, по которой препарируем только вестибулярную поверхность коронки зуба.
После препарирования вестибулярная поверхность в идеале должна быть слегка выпуклой, что во многом определяется величиной и толщиной самого зуба. Если позволяет толщина, то мы формируем у режущего края небольшой ретенционный уступ.

В том случае, если необходимо удлинить коронку зуба, избираем методику, по которой препарируем вестибулярную поверхность с выходом на режущий край и дополнительно препарируем 1/3 оральной поверхности зуба. В этом случае моделирование винира лучше начинать с оральной поверхности.
Для лучшего эстетического восприятия при моделировании винира в области аппроксимальных поверхностей можно использовать более светлые тона материала, возможно даже - прозрачный слой.
На этапе шлифовки аппроксимальных поверхностей необходимо пользоваться более узкими штрипсами. Если мы хотим сохранить хороший контактный пункт, работать ими следует только у шейки и в нижней трети зуба, всячески оберегая контактный пункт.

Анатомические особенности, характерные для каждой группы зубов, воссоздаем как непосредственно в момент моделирования, так и во время финишной обработки борами.
У женщин несколько закругляем углы фронтальной группы зубов, для мужчин оставляем более прямые углы. Учитывая тот факт, что твердые ткани зуба во время реставрации как бы «пересыхают», да еще дополнительно испытывают стресс от обработки их кислотой, окончательную оценку своей работы лучше проводить через несколько дней, в течение которых эстетические параметры нашей реставрации могут улучшиться.

И последнее. Пациента следует предупреждать о необходимости тщательной ежедневной гигиены полости рта, которая сохранит блеск поверхности винира. Раз в полгода необходимо посещать стоматолога для возможной коррекции реставрации и профессиональной полировки поверхности винира.

Система Orphus

Другие статьи

Виниры или художественная реставрация зубов.
Как сделать правильный выбор?

Все кто задумывает изменить внешний вид и дизайн собственной улыбки, рано или поздно ставят вопрос доктору "реставрации или виниры?". Зачастую пациенту приходится собственноручно вершить свою судьбу, принимая решение исключительно самостоятельно. Ведь не секрет, что часто стоматолог может советовать пациенту сделать ту работу, которую ему легче выполнить или он знает как ее выполнить.

Керамические виниры.

С развитием современных технологий пациенты стоматологической практики получили возможность широкого выбора протезов с высокими эстетическими качествами. Изготовление керамических виниров*, вне сомнения, является одним из современных методов восстановления зубов.

Компониры. Этапы установки компониров.

Вы еще не знакомы с компонирами? И ищете идеальную улыбку за приемлемые деньги,  тогда эта статья именно для вас. Керамические виниры не каждый себе может позволить в силу особенностей прикуса (он должен быть идеальным) и дороговизны процедуры.

Увеличение текучести при повышении температуры.

В своем исследовании Блэлок и др. обнаружили, что предварительный нагрев композита действительно обеспечивал более высокую текучесть некоторых композитов. Они также установили, что не было взаимосвязи между типом композита, содержанием наполнителя или его формой и толщиной пленки. Для упрощения изучения эффекта увеличения текучести композитов авторы поместили несколько коммерчески доступных композитов между двумя стеклами при комнатной температуре. Вес верхнего стекла был постоянным давлением, оказываемым на каждый образец.

Компониры. Технические данные.

К компонирам, как впрочем, ко всему новому многие относятся предвзято. И зря технология, хоть новая, но уже успела себя зарекомендовать только с положительных сторон.  

Очень сложный случай. Брекеты, адгезивные мосты, компониры. Без фотошопа.

Этот ребенок прошел все круги «стоматологического ада»: брекеты, адгезивные мосты, эстетические реставрации и т.д. В данном случае лечение все еще продолжается, реабилитационный период довольно длительный. Но факт, что ребенок уже может улыбнуться. Сложность заключается и еще в том ребенку на момент лечения 13 лет. В виду возраста и финансового положения импланты и постоянное протезирование не предлагалось.