ІНФОРМОВАНА ЗГОДА
на проведення медичного хірургічного втручання

Я, ______________________________________________________ проінформований
про необхідність хірургічної операції _________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________ мету її проведення.
(заповнюється лікарем)

Лікар поставив мені наступний діагноз _______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(заповнюється лікарем)

Наслідками відмови від даної операції можуть бути: прогрес захворювання, розвиток інфекційних ускладнень, поява больових відчуттів, а також загострення системних захворювань організму.

Альтернативним методом лікування є відсутність лікування.

Крім того, я розумію необхідність рентгенологічного контролю якості лікування і зобов’язуюся приходити на контрольні огляди (по графіку узгодженому з лікарем і записаному в історії хвороби).

Я обізнаний про можливі ускладнення під час анестезії і при прийомі анальгетиків і антибіотиків.

Я проінформував лікаря ___________________________________________________
про всі випадки алергії до медикаментозних препаратів у минулому і про алергію в даний час.

Розуміючи суть операції і унікальність власного організму, я згоден з тим, що ніхто не може передбачити точний результат планованої операції. Я вважаю, що в моїх інтересах приступити до операції.

Мені були пояснені всі можливі результати хірургічного лікування. Я мав можливість поставити всі питання, що цікавлять мене.

Я ознайомився з даною інформаційною згодою і розумію, що останнє є юридичним документом і має для мене правові наслідки. Цей додаток є невід’ємною частиною медичної картки.

Підпис пацієнта ________________

Підпис лікаря __________________

“_____“ ________________ 200_ р.